Запаленням легень називають різні захворювання під загальною назвоюпневмонія. Всі інфекції дихальної системи займають перше місце серед усіх інфекційних захворювань людини. Хоча зазвичай запалення легень викликає інфекційний мікроорганізм, воно може також бути пов’язане з вдиханням дратівливих газів або частинок. Легені мають складну систему захисту: сильне розгалуження і звуження бронхіальних проходів ускладнюють проникнення сторонніх предметів чи патогенів глибоко в легені; мільйони крихітних волосків, або вій, в стінках бронхів постійно захоплюють частинки з дихальних шляхів; при кашлі подразнюючі речовини викидаються з легень з великою швидкістю, а білі кров’яні клітини, відомі як макрофаги, захоплюють і знищують багатьох носіїв інфекції.

Незважаючи на цю обороноздатність, пневмонія таки зустрічається дуже часто. Запалення може бути обмежене повітряними мішечками (альвеолами) легень (часткова пневмонія) або розвиватися вогнищами по всіх легенях, виникаючи в дихальних шляхах і поширюючись до альвеол (бронхопневмонія). Накопичення рідини в альвеолах може порушити постачання кисню в кров.

Що викликає запалення легень (пневмонію)?

Основне значення у виникненні пневмонії належить пневмококам, стрептококам та гемофільній паличці, сумарна частка яких може досягати 80 %. Пневмонію можуть викликати також стафілококи, клебсієла, протей, синьогнійна паличка, кишкова паличка, але їх питома вага відносно невелика. Разом з тим у період епідемій грипу закономірно зростає частота стафілококових пневмоній. У ослаблених хворих з порушеннями імунітету частіше зустрічаються пневмонії, викликані клебсієлою, протеєм та кишковою паличкою. У хворих на хронічний бронхіт велике значення належить стафілококу, гемофільній паличці, а також грамнегативній флорі і пневмококам. Трапляються також атипові пневмонії, етіологія яких пов’язана з мікоплазмою, легіонеллою та хламідіями. Їх частота останнім часом помітно зростає.

Дуже сумнівна самостійна етіологічна роль вірусної інфекції при пневмонії. Однак вона безсумнівно є важливим чинником, що сприяє виникненню пневмонії.

Розуміння природи виникнення пневмонії – важливий момент в прийнятті рішення щодо схеми та успішності лікування хворого. Це важливо ще й тому, що пневмонії різної етіології характеризуються різним клінічним перебігом, різною, в тому числі і рентгенологічною, симптоматикою, мають різний прогноз і вимагають диференційованого визначення тривалості лікування.

Це важливо ще і з тієї причини, що, як правило, ситуація вимагає негайного початку лікування ще до встановлення бактеріологічного діагнозу, а результати бактеріологічного дослідження можуть бути отримані не раніше ніж через 48 г, тому знання відмінностей пнемонії при різних збудниках можуть бути критично важливими в лікуванні.

До появи антибіотиків пневмонія була провідною причиною смерті, а останнім часом штами найбільш звичайної бактеріальної пневмонії (викликаної Streptococcus pneumoniae) стали стійкими до пеніциліну. Пневмонія особливо часто спостерігається у літніх людей або тих, хто ослаблені основною (хронічною) хворобою. В даний час пневмонія залишається в списку 10 провідних причин смерті.

Однак, незважаючи на серйозний ризик для здоров’я, пов’язаний з хворобою, перспектива для повного одужання висока, особливо при ранньому виявленні збудника та лікуванні. Для літніх людей і тих, хто входить до групи високого ризику, існує вакцина, яка забезпечує захист проти 23 різних штамів S. pneumoniae (які є причиною 90% випадків стрептококової пневмонії).

Симптоми запалення легень (пневмонії)

Симптоми сильно змінюються в залежності від типу пневмонії. Літні й дуже хворі люди зазвичай мають менше виражені симптоми і менш високу температуру, навіть при тому, що пневмонія більш небезпечна для цих пацієнтів.

Основні ознаки запалення легень:

• Температура (вище 38 °С, можливо, до 40,5 °С) і озноб.
• Кашель, можливо з кривавою жовтою або зеленою мокротою (кашель може зберігатися до шести – восьми тижнів після того, як інфекція спадає, особливо якщо пневмонії передувала вірусна інфекція).
• Біль у грудях при вдиху.
• Задишка.
• Головний біль, запалення горла і біль у м’язах.
• Загальне погане самопочуття.
• Слабкість і втома.
• Рясне потіння.
• Втрата апетиту.
• У серйозних випадках: утруднення дихання, синюшний відтінок шкіри, сплутаність свідомості.

Далі ми розглянемо найпоширеніші види пневмонії і більш детально розкриємо симптоми, характерні для кожного виду захворювання.

Позалікарняна (домашня) пневмонія

Склалося уявлення про те, що провідне значення у виникненні позалікарняних пневмоній мають пневмокок, гемофільна паличка, стрептокок, грамнегативна флора, а також мікоплазма.

Позалікарняна пневмонія є однією з найважливіших проблем охорони здоров’я, що пов’язано з високою захворюваністю і летальністю, а також значними прямими і непрямими витратами, пов’язаними з цим захворюванням.

Захворюваність в Європі коливається від 2 до 15 випадків на 1000 населення, а в нашій країні – до 10-15 випадків на 1000 осіб на рік. Ці показники значно вище у літніх хворих, становлячи від 25 до 44 випадків на 1000 осіб на рік у хворих старше 70 років і від 68 до 114 у хворих, що знаходяться в будинках інвалідів і будинках догляду.

Пневмонії, викликані різними збудниками, мають клініко-рентгенологічні особливості, що дозволяють лікарю з досить великою ймовірністю визначити її етіологію і тим самим не тільки сформулювати нозологічний діагноз, а й визначити лікувальну тактику.

Етіологія позалікарняних пневмоній, а також механізми поширення патогенна вельми різноманітні. Найчастіше вони пов’язані з мікрофлорою, що зазвичай колонізує верхні дихальні шляхи.

Вкрай ускладнюють етіологічну діагностику пневмонії такі фактори, як відсутність мокротиння, неможливість отримання бронхіального секрету інвазивними методами через тяжкий стан хворого або недостатньої кваліфікації медичного персоналу, контамінація бронхіального вмісту мікрофлорою рото-глотки, високий рівень носійства ряду патогенів (від 5 до 60 % у різних вікових групах), застосування антибіотиків на до госпітальному етапі.

Діагностична цінність дослідження мокротиння за допомогою мікроскопії або культурального дослідження в силу викладених вище причин достатньо обмежена. Мокрота вважається придатною для дослідження, якщо при мікроскопії по граму мазка із збільшенням 100 виявляються більш 25 нейтрофілів і менше 10 епітеліальних клітин. Значення культурального дослідження мокротиння полягає, зокрема, і у виявленні резистентних штамів ймовірного збудника пневмонії.

Пацієнтам з позалікарняної пневмонією, лікування яких проводиться в амбулаторних умовах, показано бактеріологічне дослідження мокротиння, яке повинно проводитися до початку антибіотикотерапії. Серологічне дослідження може виявитися необхідним при підозрі на легіонельоз або мікоплазменну пневмонію.

Проте частіше останнє виявляється корисним для ретроспективної діагностики легіонельозної пневмонії в період її епідемічного спалаху.

Пневмококова пневмонія

Описано до 75 видів пневмококів, з яких не більше двох-трьох можуть бути збудниками так званої крупозної (пневмококової) пневмонії.

Інфекція проникає в організм аерогенним шляхом. Раптовий початок захворювання дає підставу вважати, що в основі його виникнення лежить наявність гиперіргічної реакції. Факторами служать охолодження, перевтома, дистрофія, тяжкі серцево-судинні захворювання і т.п. У цих умовах інфекція дуже швидко поширюється, вражаючи значну частину, а іноді і всю легеню.

Клінічна картина при типовій пневмококовій пневмонії зазнає еволюцію з послідовною зміною чотирьох стадій розвитку.

Стадія припливу або гіперемії. У цій стадії капіляри розширені і переповнені кров’ю, в альвеолах починає накопичуватися серозна рідина, невелика кількість еритроцитів, лейкоцитів і клітин альвеолярного епітелію. Внаслідок збільшення кількості еритроцитів шляхом діапедезу і випадання фібрину ця стадія на 2-3-ю добу хвороби переходить в наступну.

Стадія червоного опечення. Порожнини альвеол на цій стадії заповнені фібрином зі значними домішками еритроцитів, невеликою кількістю лейкоцитів і клітин альвеолярного епітелію. Уражена частка збільшена в обсязі, стає щільною, безповітряною. Колір її в розрізі червоно-коричневий. На плеврі, що огортає уражену частину, є фібринозні нашарування; вони видно також усередині судин і лімфатичних щілин. Надалі еритроцити піддаються гемолізу і розпаду. Ця стадія триває 2-3 доби, після чого переходить в наступну.

Стадія сірого опечення. Уражена частина легень як і раніше залишається щільною. Колір її в розрізі сірувато-жовтуватий. В альвеолах міститься фібрин з домішкою лейкоцитів. Еритроцити відсутні. Наприкінці стадії сірого опечення настає криза в розвитку захворювання і починається наступна стадія.

Стадія дозволу. Звільняються протеолітичні ферменти, що викликають розрідження фібрину, лейкоцити і клітини альвеолярного епітелію піддаються ліпідній трансформації і розпаду. Розріджений ексудат виділяється по бронхах і розсмоктується по лімфатичним шляхам.

У типових випадках захворювання починається раптово – з ознобу, нерідко приголомшливого, швидкого підвищення температури до 40 °С, колючих болей в грудній клітині, що посилюються при вдиху (обумовлено реакцією плеври на запальний процес), головного болю, нерідко блювоти. Рідше захворюванню передує протягом декількох днів слабкість, розбитість, ломота в тілі та ін.

Вже на 1-2-й день хвороби з’являються кашель, спочатку болісний, так як невелика кількість слизового мокротиння відходить з тяжкістю і кожен поштовх загострює плевральні болі. Мокрота поступово набуває слизисто-гнійний характер, а у деяких хворих вона пофарбована кров’ю і набуває «іржавий» відтінок.

Крупозна пневмонія зазвичай розвивається в одній легені, частіше в правій, але може спостерігатися і двобічне ураження. Найчастіше процес локалізується в нижній частині, але можуть залучатися до запального процесу і верхні частини легень. Іноді виникає больовий синдром, що симулює гострий апендицит або холецистит. Ураження плеври може вести до появи болю в області серця, що нагадують ішемічну хворобу.

Характерні також гіперемія обличчя, рум’янець на щоках. На губах і крилах носа з’являються герпетичні висипання. Температура тіла зберігається протягом кількох днів на високих цифрах з невеликими коливаннями. Дихання прискорене, поверхневе – до 40 в хвилину і більше. Пульс прискорений до 100-120 ударів на хвилину.

При рентгенологічному дослідженні визначається інтенсивне гомогенне затемнення з виступаючими зовнішніми контурами. Розвиток деструктивних змін нехарактерно. Часто виникає плевральний випіт, що дає підставу позначати патологічний процес як плевропневмонію.

Температура знижується поступово, протягом 2-4 днів, або раптово, протягом доби (критично). Криза супроводжується рясним потовиділенням. Початок кризи зазвичай припадає на 3, 5, 7, 11-й день.

Останнім часом клінічна картина типовою пневмококової пневмонії помітно згладжується в результаті застосування антибіотикотерапії.

У період кризи може наступити різке падіння артеріального тиску з малим, частим пульсом і посиленням ціанозу – явищами колапсу, може розвинутися набряк легенів.

З лабораторних показників характерний значний нейтрофільний лейкоцитоз 20-30х109/л і вище. При посіві крові в 20-40% випадків виявляється бактеріємія.

Майже завжди визначається реакція плеври, однак значний плевральний випіт відзначається лише у 10-15% хворих.

Стафілококова пневмонія

Фактором ризику розвитку стафілококової пневмонії може бути хронічний обструктивний бронхіт.

В останні роки стафілококові пневмонії зустрічаються досить часто, і в структурі пневмоній вони складають 5-10%. За особливостями патогенезу слід виділити первинні та вторинні (септичні) форми стафілококових пневмоній.

Первинна стафілококова пневмонія розвивається зазвичай гостро на тлі повного здоров’я. Однак нерідко її виникнення пов’язане з грипом. Подібна стафілококова пневмонія протікає важко і характеризується схильністю до швидкого нагноєння.

Гострий початок захворювання супроводжується значним підвищенням температури і ознобом. Виражені задишка, біль в грудній клітці, кашель з виділенням гнійної або слизисто-гнійної мокроти, що нерідко містить домішки крові.

Відзначаються також виражена загальна слабкість, пітливість, тахікардія. При аускультації – ослаблене дихання, нерідко з бронхіальним відтінком та вологими хрипами. Типово швидкий розвиток деструктивних змін у легенях, зазвичай множинних. У патологічний процес можуть залучатися великі ділянки легеневої тканини, частіше в обох легенях.

Однак тяжкість стану хворого не завжди відповідає змінам, що виявляється в легенях. У деяких випадках початкові клінічні прояви носять більш стертий характер. Температура при цьому субфебрильна, а загальний стан хворого відносно задовільний.

Рентгенологічна картина відрізняється різноманіттям і значною мінливістю. Виявляються численні великовогнищеві і фокусні тіні полісегментарної локалізації. На тлі поширених інфільтративних змін видно порожнини різних розмірів, частина з яких може містити горизонтальний рівень рідини. Описані зміни розташовуються почасти в глибині легеневої тканини, але деякі з них мають субплевральну локалізацію. Можливий їх прорив в плевральну порожнину з розвитком картини пневмотораксу, що значно погіршує стан хворого і прогноз захворювання. У подібних випадках необхідно швидке дренування плевральної порожнини і переведення хворого в реанімаційне відділення.

Обидва варіанти стафілококової пневмонії, описаних вище, притаманні первинній стафілококової пневмонії, яка визначається як бронхогена.

Поряд з первинною стафілококової пневмонією, виділяють гематогенний варіант стафілококової пневмонії, який характеризується клінічною картиною септичного процесу: приголомшливими ознобами, лихоманкою, вираженою інтоксикацією, вираженими респіраторними скаргами з появою болю в грудній клітці, кашлем з виділенням кров’янистої мокроти, задишкою і наростаючою дихальною недостатністю.

В аналізі крові – виражений лейкоцитоз, лімфопенія, значне збільшення ШОЕ. Нерідко відзначається тенденція до анемії.

Рентгенологічна картина характеризується наявністю множинних запальних фокусів, частіше в обох легень, середнього та значного розмірів. Ці фокуси мають тенденцію до злиття і подальшого розпаду. Частіше вони мають правильну округлу форму і можуть містити горизонтальний рівень рідини. У процесі динамічного спостереження вони можуть зменшуватися в розмірах і трансформуватися в тонкостінну кісту. Нерідко і в цьому варіанті виникає картина пневмотораксу.

Діагностика стафілококових пневмоній повинна базуватися на таких даних:

• наявність в організмі вогнищ стафілококової інфекції;
• важкий клінічний перебіг захворювання;
• особливості рентгенологічної картини;
• виявленням в мокроті золотистого патогенного стафілокока;
• відсутніст позитивного ефекту при використанні незахищених β-лактамних антибіотиків. Діагноз стає ще більш обґрунтованим при виявленні картини пневмотораксу.

Стафілококові пневмонії можуть бути позалікарняними, проте часто вони є госпітальними. У подібних випадках вони, як правило, набувають септичний перебіг.

Атипові (мікоплазменні) пневмонії

Мікоплазма є висковірулентним збудником, що передається повітряно-крапельним шляхом. Часто спостерігаються епідемічні підйоми захворювання, які тривають по кілька місяців і повторюються кожні 4 роки, переважно в осінньо-зимовий період.

Початок захворювання поступовий, з появою катаральних явищ і нездужання. Може спостерігатися висока або субфебрильна температура. Озноби і задишка не характерні. Плевральні болі відсутні. Кашель часто непродуктивний або з відділенням мізерною слизової мокроти.

При аускультації вислуховуються сухі або локальні вологі хрипи. Плевральний випіт розвивається виключно рідко.

Характерні позалегеневі і загальні симптоми – міалгії, частіше в області спини і стегон; рясне потовиділення, кон’юнктивіти, ураження міокарда, виражена загальна слабкість.

При дослідженні крові відзначають невеликий лейкоцитоз або лейкопенію, лейкоцитарна формула не змінена, часто виявляється анемія.

При рентгенологічному дослідженні виявляють вогнищево-плямистого характеру тіні, розташовані переважно в нижніх відділах легенів.

Для мікоплазменних пневмоній характерна дисоціація ознак – нормальна лейкоцитарна формула і виділення слизового мокротиння при високій температурі; проливні поту і сильна слабкість при низькій субфебриліній або нормальній температурі.

Лікування запалення легень

Щоб лікувати бактеріальну інфекцію, прописують антибіотики; їх необхідно приймати протягом всього призначеного строку. Переривання лікування може викликати рецидив хвороби.

Протигрибкові засоби, наприклад амфотеріцин В, прописують, щоб лікувати грибкову інфекцію, що може виникнути як супутнє явище послаблення органіизму.

Антивірусні препарати, наприклад інгібітори нейрамінідази, рибавірин, ацикловір і ганцікловір натрія, можуть бути ефективні проти деяких типів вірусної інфекції.

Ваш лікар може рекомендувати анальгетики, щоб зменшити лихоманку і біль. Порадьтеся з лікарем, перш ніж приймати знеболювальні, що продаються без рецепту.

Приймайте ліки від кашлю, що містять декстрометорфан, якщо у вас є постійний сухий кашель. Однак якщо у вас кашель з мокротою, придушення кашлю повністю може викликати накопичення слизу в легенях і привести до серйозних ускладнень.

Ваш лікар може проінструктувати вас, як видаляти слиз з легень, приймаючи різні пози, коли голова знаходиться нижче тулуба.

Пацієнти, у яких немає серцевої або ниркової недостатності, повинні пити принаймні вісім склянок води в день, щоб зменшити легеневі виділення і щоб вони легше віддалялися.

Показаний постільний режим, поки лихоманка не спадає.

Може рекомендуватися госпіталізація, особливо на ранніх стадіях розвитку інфекції та/або для літніх пацієнтів, так як пневмонія може несподівано стати сильною протягом декількох годин.

Кисень може подаватися через маску, щоб полегшити дихання. У серйозних випадках може знадобитися вентиляція легень.

Надлишок рідини в просторі навколо легень може бути вилучений за допомогою шприца і голки, введеної через стінку грудей.

Зверніться до лікаря, якщо у вас з’явилися симптоми пневмонії, особливо температура вище 38 °С, задишка в лежачому положенні або кривава мокрота при кашлі.

Увага! Викличте «швидку допомогу», якщо у вас з’явилося утрудненне дихання або синій відтінок на губах, носі і нігтях.

Профілактика запалення легень (пневмонії)

• Не паліть.
• Люди з високим ризиком розвитку пневмонії повинні бути вакциновані проти пневмококової інфекції. Група ризику включає людей віком за 65 років, з хворобою серця, легенів або нирок, з цукровим діабетом або слабкою імунною системою і алкоголиків. Вакцина вводиться разово, вона забезпечує довгостроковий захист і на 60-80% ефективніша у тих людей, чия імунна система функціонує звичайним чином.
• Може бути рекомендоване щорічне щеплення від грипу (особливо для людей у віці за 65 років), оскільки пневмонія є частим ускладненням сильного грипу.