Дифтерія — це гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, яке характеризується місцевим фібринозним запаленням   слизових оболонок гортані, носа, глотки, трахеї та інших органів з утворенням плівок,   а також токсичним ураженням серцево-судинної та нервової систем, нирок.

Історичні відомості

Згадки про захворювання, що нагадує дифтерію, зустрічають ще в працях Гіппократа в V—IV столітті до нашої ери. Захворювання в подальшому описане під назвою «сирійської хвороби», «єгипетської хвороби», «задушливої хвороби» тощо. Відомі великі епідемії дифтерії (наприклад, у XVII столітті у Європі) — в Іспанії хвороба стала відома як «душитель» (ісп. El garatillo), в Італії та Сицилії, як «хвороба горла» (італ. la malattia gola).  Видатний французький лікар П’єр Фідель Бретонно описав у 1820—1860 роках різні клінічні форми «смертельної виразки глотки», він же запропонував назву хвороби — «дифтерит», але його учень Арман Труссо  пізніше замінив «дифтерит» терміном, який використовують лікарі й  сьогодні — «дифтерія». Збудника дифтерії вперше виявив у 1883 році німецький прозектор і бактеріолог Едвін Клебс. У 1884 році німецький бактеріолог Фрідріх Леффлер виділив чисту культуру збудника, названу в його честь «бацила Леффлера», а у 1894 році творець імунології, німецький бактеріолог Еміль Берінг запропонував для лікування хворих антитоксичну протидифтерійну сироватку (ПДС). У 1923 році французький ветеринар і біолог Гастон Рамон  одержав дифтерійний анатоксин, який стали застосовувати для планової вакцинації проти дифтерії.

Поширеність захворювання

Захворювання на дифтерію зустрічається в усьому світі. Максимальна кількість випадків зазвичай припадає на осінньо-зимовий період. У «допрививочный» період на дифтерію занедужувало близько 20% дітей, а помирало до 60% від загального числа хворих. Зараз, навіть наявність сучасних методів лікування не дає можливості зменшити показник смертності нижче 5%.

Під час епідемії дифтерії в Україні з 1991-го до 1998-го року, спричиненої низьким охопленням дітей вакцинацією та відсутністю ревакцинації дорослих, захворіли близько 20 тисяч людей, 696 осіб з яких померли.

За останні роки в Україні реєструвалися поодинокі випадки захворювання на дифтерію: 2011 рік – 8 випадків (серед них – 2 дітей), 2012 – 5 (серед них – 1 дитина), 2013 – 6 (серед них – 2 дитини), 2014 – 4 (серед них – 1 дитина), 2015 – 2 (серед них – 1 дитина), 2016 – 4 дорослих (1 – в Івано-франківській області, 1 – в Одеській і 2 – у місті Києві). У 2017 році випадків захворювання на дифтерію не зареєстровано.

З 2002 року відзначається зростання числа епізодів хвороби зі зміщенням у бік дорослого населення і збільшенням частки важких токсичних форм, що пов’язують зі зниженням ревакцинального охоплення населення.

Дифтерія — вакцинокерована інфекція. Хворіють на дифтерію не щеплені особи. Захворювання може протікати у вигляді спалахів та спорадичних (поодиноких) випадків, це залежить від рівня колективного імунітету. Як окремий вид інфекційного процесу виділяють бактеріоносійство Corynebacterium diphtheriae.

Вакцинація рекомендована ВООЗ для проведення у всіх країнах світу, істотно знижує ризик колонізації організму бактеріями і розвитку ускладнень захворювання.

Збудники хвороби

Збудником є дифтерійна паличка (паличка Леффлера, Coreynebacterium diphteriae), яка виробляє і виділяє в організм екзотоксин (отруту), стійка до дії різних чинників, у зовнішньому середовищі може зберігатися до 15 діб; кип’ятіння  знищує паличку через 1 хвилину. Токсин в зовнішньому середовищі нестійкий, швидко гине при дії прямих сонячних променів та нагріванні (+60^о С та вище).

Відомі три типи таких бактерій, що викликають різні по тяжкості інфекції. Остаточний діагноз встановлюється після   лабораторного дослідження мазка з уражених ділянок на дифтерію.

 Шляхи передачі захворювання

Найчастіше джерелом інфекції служить здоровий бактеріоносій (в осередку захворювання кількість таких осіб становить близько 10%!), який виділяє токсигенні штами збудника,  дещо рідше – хвора людина.

Шляхи передачі:

• контактний (для шкірної форми – через посуд, іграшки);
• повітряно-краплинний;
• через продукти харчування (можливо).

Контагіозність захворювання становить понад 20%, тобто  поява у колективі одного носія призведе до захворювання кожного п’ятого контактуючого. Таке носійство формується після перенесеного захворювання.

Патогенез

Коли дифтерійна бактерія потрапляє на слизові оболонки  дихальної системи, вона виробляє особливий токсин, який з током крові поширюється по всьому організму, блокує синтез білка в клітинах, що призводить до їхньої гибелі, руйнує оболонку нервових клітин, пошкоджує еритроцити, викликаючи зниження гемоглобіну, зупиняє клітинне дихання,   в результаті чого виникають тяжкі функціональні та структурні зміни, інколи несумісні з життям. Захворювання проявляється у вигляді ангіни, коли у горлі утворюються плівки, що супроводжують  набряк  навколишніх тканин і можуть ускладнювати дихання та ковтання, аж до повної непрохідності верхніх дихальних шляхів.

Можуть відзначатися дифтерійні ураження кон’юнктиви, статевих органів, поверхонь ран, шкіри тощо, які мають дещо легший перебіг, але і складніший для діагностики із-за рідкісної локалізації і традиційного мислення фахівців.

Симптоми та ознаки у дітей і дорослих

Для дифтерії,в тому числі і гортані, характерне поступове наростання проявів за мірою впливу виділеного бактеріями токсину на віддалені від інфекційного вогнища органи.

Клінічна картина захворювання залежить від локалізації патологічного процесу, його поширеності, ступеня інтоксикації (отруєння) та/або обтурації (закупорювання) дихальних шляхів, наявністю та характером ускладнень, супутніми захворюваннями та приєднанням вторинних інфекцій.

Захворювання на дифтерію може мати наступні прояви:

• менша, ніж при ангіні, або відсутня болючість в горлі;
• відносно невисока (до 39 градусів) температура,  лихоманка;
• набряк слизової оболонки ротоглотки;
• наліт на зіві і мигдалинах сірувато-білого кольору, осиплість голосу;
• токсичний набряк шиї  і обличчя, набряк слизової верхніх дихальних шляхів, що утруднює дихання (при токсичній формі);
• збільшення шийних, підщелепних лімфатичних вузлів;
• утруднене ковтання;
• блідість, слабкість.

Інфекція у нещеплених і дітей відрізняється високою тяжкістю, що супроводжується ураженням нервової та серцево-судинної систем.

Вакциновані діти хворіють легше, але клінічна картина захворювання зберігається, дозволяючи кваліфікованого лікаря, своєчасно діагностувати його при огляді.

Ускладнення при дифтерії

Практично всі органи чутливі до дії токсину, але найбільш вразливими є серце, нирки, наднирники, нервова система.

Ускладнення від дифтерії пов’язані з дією токсину і включають:

• блокування дихальних шляхів набряком;
• параліч дихальних м’язів, що призводить до задухи і смерті;
• легеневу інфекцію (дихальну недостатність або пневмонію);
• ураження нервової системи   (моно-, поліневрити);
• токсичний нефроз (враження нирок);
• токсичний міокардит (пошкодження серцевого м’яза);
• порушення серцевого ритму;
• інфекційно-токсичний шок,

Смертельні  випадки захворювання не залежать від  майнового та/або соціального статусу хворого, а виключно від  вихідного або вакцинального стану здоров’я.

Профілактика

Дифтерія – дуже заразне і небезпечне захворювання. Єдиний метод попередження хвороби і розвитку небезпечних ускладнень – вакцинація дітей, згідно з календарем профілактичних щеплень, і ревакцинація дорослих (кожні 10 років).

Вакцинація, як і перенесене захворювання, вже через 1-1,5 років не гарантує захист від інфікування та захворювання, але захворювання у правильно щеплених буде мати набагато легший перебіг, ніж у тих, хто не має щеплень. Тому так важливо вчасно проводити як вакцинацію, так і ревакцинацію.

 Метою щеплення є створення антитоксичного імунітету проти дифтерії (правця), наявність якого практично ліквідує небезпеку розвитку важких форм дифтерії та веде до зниження захворюваності.

Щеплення проводять  у кабінетах щеплень дільничних поліклінічних закладів (безкоштовно). А також існує мережа приватних кабінетів щеплень, де можна отримати щеплення за власні кошти.

Щеплення і протипоказання у дорослих і дітей

Як діє?

Специфіка даного захворювання, як і правця, полягає в тому, що його тяжкість, ускладнення пов’язані не з самою бактерією, а вироблюваним нею токсином.

Для захисту організму необхідний імунітет не від мікроба, а від вказаної речовини, тому вакцина створюється на основі знешкоджених токсинів. Введення препарату провокує відповідний відгук імунної системи організму з утворенням антитіл і формуванням не протимікробного, а протитоксичного імунітету, який необхідно підтримувати періодичними ревакцинаціями.

У той же час щеплення захищає від зараження дифтерійними бактеріями, оскільки для колонізації організму мікроорганізмами необхідний поверхневий некроз тканин, що викликається  дією токсинів.

Вакцинація дітей

Згідно з національним Календарем профілактичних щеплень, для вакцинації дітей проти дифтерії, кашлюку, правця на першому році життя можуть використовувати  вакцини як з ацелюлярним (АаКДП), для ослаблених дітей, так і з цільноклітинним (АКДП) кашлюковим компонентом. Ці вакцини використовують  для щеплення дітей до 6 років 11 місяців 29 днів.

Вакцинація АКДП (АаКДП) вакциною здійснюється у: 2 місяці (перше щеплення), 4 місяці (друге щеплення), 6 місяців (третє щеплення). У 18 місяців проводиться ревакцинація.

Ревакцинацію проти дифтерії та правця у 6 років проводять анатоксином дифтерійно-правцевим (далі — АДП), наступну у 16 років — анатоксином дифтерійно-правцевим зі зменшеним вмістом антигену (далі — АДП-М).

Дітям, старшим 7 років, та дорослим, які раніше не були щеплені або не мають даних щодо вакцинації, проводять щеплення АДП-М триразово. Ревакцинація дітей віком 15 –18 років, які отримують щеплення поза цим Календарем, здійснюється з мінімальним інтервалом у 3 роки після останнього щеплення для профілактики дифтерії та правця.

Вакцинація дорослих

Першу планову ревакцинацію дорослих за віком та епідпоказаннями, які раніше були щеплені, проводять АДП-М у віці 26 років з подальшою плановою ревакцинацією АДП-М з мінімальним інтервалом 10 років від попереднього щеплення АДП-М.

Види вакцин

Вакцинальні препарати для профілактики дифтерії включають:

• Пентаксим;
• Бубо-Кок;
• АКДП;
• Інфанрікс;
• Тетракок;
• Тетраксим та ін.

Протипоказання

Загальні протипоказання до вакцинації (переважно АКДП):

• гостре захворювання;
• виражена алергічна та/або неврологічна реакція на попередню таку вакцину;
• важкий імунодефіцит.

Відносні протипоказання:

• діатез (вакцинацію не проводять під час загострення);
• легке інфекційне захворювання.

Вакцини АДП (АДП-М) не мають постійних протипоказань, їх можна вводити за епідеміологічної необхідності навіть на тлі гострої хвороби.

У разі значної реакції на попереднє введення повторна доза таких препаратів вводиться на тлі стероїдів (гормональних препаратів).

Перед проведенням щеплення слід проконсультуватися у педіатра і невропатолога для виявлення справжніх протипоказань.

Побічні ефекти від щеплень

Дифтерія смертельна в одному випадку з 20-ти, тоді, як для комбінованої вакцини не зафіксовано жодного епізоду летального результату.

Можливі побічні ефекти, у більшості випадків пов’язані з кашлюковим компонентом, можуть проявлятися:

• біль, почервоніння і набряк у місці введення;
• підвищення температури;
• занепокоєння або загальмованість;
• пронос;
• блювання;
• порушення апетиту.

Пік частоти реакцій припадає на 3-є – 4-е введення, вони розвиваються протягом доби від моменту ін’єкції і тривають також приблизно 24 години.

Використання комбінованих препаратів з безклітинним кашлюковим компонентом знижує ризик побічних реакцій.

При виникненні осередку інфекції

Для попередження розповсюдження захворювання потрібне раннє виявлення хворого, його ізоляція та лікування, а також виявлення та лікування бактеріоносіїв.

Для профілактики дифтерії при виникненні осередку інфекції контактні особи залежно від їх вакцинального статусу підлягають негайній імунізації:

• нещеплені особи повинні одержати первинний вакцинальний комплекс (вакцинація та перша ревакцинація) препаратами згідно з віком;
• особи, які підлягають ревакцинації згідно з цим Календарем у поточному році, повинні негайно отримати чергову ревакцинацію;
• особи, імунізовані згідно з цим Календарем, повинні отримати додаткову дозу АД (дифтерійного анатоксину) або АД-М анатоксину залежно від віку, якщо після останнього щеплення проти дифтерії пройшло не менше року.

Підготувала фельдшер із санітарної освіти
КНП «Перша Черкаська міська лікарня» ЧМР
Семиліт Л.М.

В  статті використана Інформація із сайту Центру громадського здоров’я МОЗ України, Вікіпедії та інших матеріалів.